مشروع قانون التأمين الصحى الجديد

«المصري اليوم» تنشر مشروع قانون
التأمين الصحى الجديد (1-2)



حصلت «المصرى اليوم» على نص مشروع قرار الرئيس مبارك الخاص بإصدار قانون التأمين الصحى الاجتماعى، ويتضمن 31 مادة، ألغت المادة الثانية منه العمل بالقانون رقم 10 لسنة 1967، الخاص بتنظيم التعامل فى أدوية الهيئة العامة للتأمين الصحى، والقانون رقم 32 لسنة 1975 الخاص بنظام العلاج التأمينى للعاملين فى الحكومة والهيئات والمؤسسات العامة، والقانون رقم 99 لسنة 1992 الخاص بالتأمين الصحى على الطلاب، وألغى مشروع القانون الجديد كل الأحكام التى تتعارض مع نصوصه.

ونصت المادة الثالثة منه على أن يستمر حق انتفاع المؤمن عليه بخدمات التأمين الصحى المقررة وفقاً للقوانين الملغاة حتى بداية العمل بالقانون الجديد، كما أسندت المادة الرابعة إصدار اللائحة التنفيذية للقانون إلى وزير الصحة.

وشملت المادة الخامسة المجالات التى يطبق عليها القانون، وهى مجالات الرعاية الصحية التأمينية، ولا يطبق على خدمات الصحة العامة الوقائية، مثل تطعيمات الأطفال وخدمات الطوارئ والرعاية العاجلة والخدمات الصحية لتغطية الكوارث الطبيعية والأوبئة، وما يماثلها من خدمات هى فى صميم اختصاص أجهزة الدولة والتى تقدم مجاناً.

وأشارت المادة الأخيرة منه إلى تاريخ بداية العمل به، وهو أول الشهر التالى لتاريخ نشره بالجريدة الرسمية.

وفيما يلى نص مشروع القانون الذى عرضه رئيس الجمهورية على قسم التشريع بمجلس الدولة لدراسته برئاسة المستشار محمد عزت السيد، نائب رئيس المجلس، رئيس القسم، وإعداد تقريره بالرأى القانونى فيه تمهيداً لعرضه على مجلسى الشعب والشورى لإقراره.

الفصل الأول من مشروع القانون خاص بنظام تطبيق أحكام القانون.

مادة 1:

يقصد بالمصطلحات التالية المعنى المبين قرين كل منها:

الهيئة: الهيئة القومية للتأمين الصحى.

الصندوق: صندوق التأمين الصحى الاجتماعى المنشأ وفقاً لنص المادة (6).

المؤمن عليه: من يسرى فى شأنه أحكام هذا القانون من الفئات المشار إليها فى المادة ( طبقاً للتدرج فى التطبيق.

صاحب العمل: من يستخدم عاملاً أو أكثر من الخاضعين لأحكام هذا القانون.

المصاب: من أصيب بإصابة عمل وفقاً للتعريف المحدد بقانون التأمين الاجتماعى رقم 79 لسنة 1975.

المريض: من أصيب بمرض أو حادث غير إصابة عمل.

العجز المستديم: كل عجز مستديم عن العمل وفقاً لأحكام قانون التأمين الاجتماعى رقم 79 لسنة 1975.

الأجر التأمينى: كل ما يحصل عليه المؤمن عليه من مقابل نقدى أو عينى من جهة عمله لقاء عمله بهذه الجهة، بحد أدنى 50? من متوسط الأجر التأمينى الاجتماعى الشهرى.

متوسط الأجر التأمينى الاجتماعى الشهرى: هو متوسط مجموع الأجر الشهرى الأساسى والمتغير لمجموع المؤمن عليهم وفقاً لقانون 79 لسنة 1975.

متوسط المعاش الاجتماعى الشهرى: هو متوسط مجموع المعاش الشهرى المنصرف «أساسى ومتغير» لمجموع أصحاب المعاشات وفقاً لقانون 79 لسنة 1975.

الخدمات الوقائية: الخدمات الصحية التى يوفرها التأمين للمؤمن عليهم للوقاية من مضاعفات بعض الأمراض الشائعة والمزمنة مثل البول السكرى وضغط الدم والآثار السلبية للتدخين والخدمات الوقائية التى يقدمها طبيب المدرسة.

الخدمات العلاجية: جميع أنواع العلاج الطبى المبنى على البرهان العلمى، وذلك لعلاج الأمراض المختلفة، سواء عن طريق الأدوية أو التدخلات الجراحية وغيرها.

الخدمات التأهيلية: الخدمات التى تساعد على استعادة المريض لحالته العضوية الوظيفية السابقة على المرض أو الإصابة، مثل العلاج الطبيعى والأجهزة التعويضية.

الكوارث الطبيعية: الزلازل والحرائق والبراكين وغيرها من الظواهر الطبيعية المدمرة التى قد تؤثر على سلامة وصحة الإنسان.

الأوبئة: هى حدوث حالات من مرض ما أو حدث آخر متعلق بالصحة فى مجتمع معين أو بقعة جغرافية محددة بأعداد تفوق بوضوح ما هو متوقع وفق الخبرة السابقة فى نفس البقعة والزمن.

الكوارث الصحية الشخصية: الأمراض الطارئة الخطيرة التى تهدد حياة الإنسان ويحتاج علاجها موارد مالية ينتج عنها الاستنزاف الكامل لموارده المتاحة أو يفوقها.

وحدات الرعاية الأساسية: هى الوحدات التى تقدم خدمات الرعاية الصحية الأولية الوقائية والعلاجية، وتمثل نقطة الاتصال الأولى للمنتفعين بالخدمات الصحية فى إطار نظام منسق للرعاية الصحية.

وحدات طب الأسرة: هى وحدات الرعاية الأساسية التى تم تأهيلها طبقاً لمعايير جودة محددة «وفقاً لنص المادة (16)» للتعاقد مع جهة تمويل الخدمة لتقديم الخدمات الصحية الأولية الوقائية والعلاجية، بالإضافة إلى خدمات الصحة العامة.

طبيب الأسرة: هو طبيب متخصص فى طب الأسرة - مؤهل علمياً وذو خبرة عملية - يملك المهارة الإكلينيكية لتحديد وتشخيص وعلاج الأمراض الشائعة والمتوطنة.

الفئات غير القادرة: هى الفئات أو الأشخاص الذى يصدر بتحديدهم قرار من رئيس مجلس الوزراء بناء على عرض كل من وزير التضامن ووزير المالية.

الأبحاث: كل ما يسهم فى تحديد تشخيص المرض خارج الكشف السريرى «بواسطة الطبيب المختص» من فحوصات معملية وأشعات تشخيصية وغير ذلك.

المادة 2:

تسرى أحكام التأمين الصحى الاجتماعى إجبارياً على جميع المواطنين المقيمين داخل جمهورية مصر العربية، وذلك تدريجياً بقرارات من رئيس مجلس الوزراء بناء على عرض من وزير الصحة، وبما يضمن استدامة الملاءة المالية للصندوق.

ويقوم هذا النظام على مبدأ فصل التمويل عن تقديم الخدمة وعلى شراء الخدمة من مقدميها، ولا يجوز للجهة الممولة لأعمال التأمين الصحى تقديم أو الاشتراك فى تقديم خدمات علاجية.

المادة 3:

اعتباراً من تاريخ سريان أحكام هذا القانون، تنشأ هيئة عامة اقتصادية تتولى إدارة المستشفيات التابعة لوزارة الصحة والمستشفيات التى يصدر بها قرار من رئيس الوزراء، وذلك بعد تأهيلها واعتمادها وفقاً لمعايير الجودة المحددة بنص المادة رقم (16) للتعاقد مع الهيئة.

ويراعى أن يتم تأهيل هذه المستشفيات تدريجيا ونقلها إلى هيئة اقتصادية وفى نطاق كل محافظة خلال مدة لا تتجاوز سنتين اعتباراً من تاريخ سريان أحكام هذا القانون بكل محافظة.

مادة 4:

1- يقصد بالتأمين الصحى، الخدمات التى تقدم للمريض المصاب داخل جمهورية مصر العربية وهى خدمات وقائية وعلاجية وتأهيلية وأبحاث طبية طبقاً لمجموعة الخدمات التى يصدر بها قرار من رئيس الوزراء، على أن تشمل مجموعة الخدمات المشار إليها كل الخدمات التى تقدمها الهيئة العامة للتأمين الصحى حتى تاريخ صدور هذا القانون كحد أدنى.

2- يجوز عند الاقتضاء إعادة النظر فى تلك الخدمات بإضافة خدمات جديدة وذلك بناء على عرض وزير الصحة وقرار من رئيس مجلس الوزراء مع مراعاة استمرارية التوازن المالى للصندوق.

مادة 5:

يخصص جزء من موارد هذا التأمين لتغطية الكوارث الصحية الشخصية ويصدر بتحديد نسبته والحالات التى ينطبق عليها وأسلوب التغطية قرار من رئيس مجلس الوزراء بناءً على عرض من وزير الصحة ووزير المالية وبما لا يؤثر على توازن الصندوق.

الفصل الثانى ويختص بإدارة النظام.. مادة 6:

ينشأ صندوق يسمى صندوق التأمين الصحى الاجتماعى، تتولى إدارته الهيئة القومية للتأمين الصحى، والتى تكون لها الشخصية الاعتبارية والموازنة المستقلة وتتبع وزير الصحة، ويصدر رئيس الجمهورية قرارا بتشكيل مجلس إدارتها وتحديد اختصاصاتها ونظام العمل بها.

وتتولى هذه الهيئة، القيام بأعمال التأمين الصحى فى المحافظات التى يصدر بها قرار من رئيس مجلس الوزراء بناء على عرض وزير الصحة من خلال نظام إدارى لا مركزى يعتمد على مركزية التخطيط وتجميع الموارد وتوزيع المخاطر واستقلالية التنفيذ للفروع والمناطق التابعة لها فى حدود الخطط والتمويل المقرر.

مادة 7:

تنشأ لجنة عليا برئاسة وزير الصحة لإدارة المرحلة الانتقالية والتنسيق بين جميع الجهات المشاركة فى النظام، ويحدد تشكيلها واختصاصاتها بناءً على قرار من رئيس مجلس الوزراء.

الفصل الثالث ويختص بالتمويل.. مادة 8:

يمول نظام التأمين الصحى مما يأتى:

أولاً: اشتراكات المؤمن عليهم:

1- المؤمن عليهم الخاضعون لقانون التأمين الاجتماعى رقم 79 لسنة 1975 بواقع 1? من الأجر التأمينى الشهرى، وفى حالة حصول المؤمن عليه على إجازة خاصة غير العمل فيلتزم بسداد حصته وحصة صاحب العمل قبل القيام بالإجازة.

2- المؤمن عليهم الخاضعون لقانون التأمين الاجتماعى رقم 108 لسنة 1976 بواقع 4? من متوسط الأجر التأمينى الاجتماعى الشهرى وبحد أدنى 20 جنيها شهرياً.

3- اشتراكات المعالين لرب الأسرة المؤمن عليه وفقا لأحكام قانون التأمين الاجتماعى رقم 79 لسنة 1975 وقانون رقم 108 لسنة 1976 المشار إليهما فى (1) و(2) وفقاً لما يأتى:

أ- أبناء رب الأسرة بواقع 0.50? من الأجر التأمينى الشهرى للعائل عن كل ابن.

ب- الزوجة غير العاملة أو الزوج غير العامل بواقع 2? من الأجر التأمينى الشهرى للزوج أو الزوجة.

4- اشتراكات المعالين لرب الأسرة غير الخاضع لقانونين 79 لسنة 1975 و108 لسنة 1976 أو ولى الأمر:

أ- أبناء رب الأسرة بواقع 0.50? من متوسط الأجر التأمينى الاجتماعى الشهرى عن كل ابن.

ب- الزوجة غير العاملة أو الزوج غير العامل بواقع 2? من متوسط الأجر التأمينى الاجتماعى الشهرى وبحد أدنى 200 جنيه سنويا.

5- أعضاء النقابات المهنية بواقع 5? من متوسط الأجر التأمينى الاجتماعى الشهرى وبحد أدنى 40 جنيها شهرياً.

6- المؤمن عليهم الخاضعون لقانون التأمين الاجتماعى رقم 112 لسنة 1980 بواقع 2? من متوسط الأجر التأمينى الاجتماعى الشهرى.

7- صاحب المعاش بواقع 1? من قيمة المعاش الشهرى وذلك بالنسبة للمعاشات التى تقل عن قيمة متوسط المعاش الاجتماعى الشهرى و2? فيما يزيد على ذلك.

8- الأرملة والمستحقون بواقع 2? من قيمة المعاش الشهرى.

9- الفئات غير القادرة تتولى الدولة دفع اشتراكاتهم بواقع 15 جنيه شهريا عن كل فرد.

يلتزم رب الأسرة بسداد اشتراك الزوجة غير العاملة ومن يعيش فى كنفه من الأبناء.

وفى حالة الجمع بين أكثر من صفة بالنسبة للفئات المشار إليها فى هذه المادة، فلا يلتزم المؤمن عليه إلا بقيمة الاشتراكات الأكبر.

ثانياً: حصة أصحاب الأعمال:

تأمين المرض بواقع 3? نظير خدمات تأمين المرض وعلاج إصابات العمل من إجمالى الأجر التأمينى للعاملين المؤمن عليهم وفقا لأحكام القانون 79 لسنة 1975 شهرياً.

ثالثاً: رسوم ومساهمات المؤمن عليهم:

يتحدد مقابل انتفاع المؤمن عليه بخدمات نظام العلاج التأمينى بقرار من رئيس مجلس الوزراء بناء على اقتراح وزير الصحة، على أن يشمل ذلك نسبة مساهمة المؤمن عليه فى ثمن الأدوية وتكلفة عناصر الخدمة الطبية الأخرى بما لا يجاوز 30? من التكلفة خارج المستشفى و5? من التكلفة داخل المستشفى وبمراعاة القدرة المالية لكل فئة من فئات المؤمن عليهم.